[
صفحه اصلی
]
[ English ]
صفحه اصلي
درباره انجمن
اخبار و رویدادها
عضویت در انجمن ابر
جستجو
ثبت نام
تماس با ما
عضویت در انجمن ابر
کد رهگیرى این فرم:
P10-F14-U0-N1283
[
چاپ فرم
]
موارد الزامی با علامت ستاره (
*
) مشخص شدهاند.
1
نام:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
2
نام خانوادگی:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
3
نام پدر:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
4
تحصیلات:
یکی از گزینهها را انتخاب کنید:
انتخاب کنید...
زیر دیپلم
دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
دکتری
5
تاریخ تولد:
تاریخ شمسى:
6
کد ملی:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
- حداقل تعداد کاراکترها : 10 کاراکتر
- حداکثر تعداد کاراکترها : 10 کاراکتر
7
تلفن همراه:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
8
ایمیل:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
9
استان:
یکی از گزینهها را انتخاب کنید:
انتخاب کنید...
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهارمحال و بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهگلویه و بویر احمد
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
یزد
10
نشانی:
پاسخ را در کادر وارد کنید:
11
نوع مشارکت:
خدمات حمایتی و درمانی (هزینه دارو و درمان)
کمک به اهداف موسسه (پروژه ها و تجهیزات)
همکاری داوطلبانه (حمایت های غیرمالی)
12
در مورد نحوه مشارکت و کمک خود توضیحی بفرمایید
13
نحوه پرداخت مبلغ اهدایی:
کارت به کارت (اعلام واریزی الزامی است)
پرداخت آنلاین از طریق سایت
حضوری
پرداخت از طریق کد #1385*97*788*
14
آیا شما نیاز به یادآوری بصورت ماهیانه دارید؟
تماس تلفنی
پیامک
Persian site map -
English site map
- Created in 0.05 seconds with 36 queries by YEKTAWEB 4256