عضویت در انجمن ابر
[ برگشت به فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
- نام:

نام خود را وارد کنید

1 نام:
2 نام خانوادگی:
3 نام پدر:
4 تحصیلات:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
زیر دیپلم
دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
دکتری
5 تاریخ تولد:

تاریخ شمسى:

6 کد ملی:
7 تلفن همراه:
8 ایمیل:
9 استان:
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
آذربایجان شرقی
آذربایجان غربی
اردبیل
اصفهان
البرز
ایلام
بوشهر
تهران
چهارمحال و بختیاری
خراسان جنوبی
خراسان رضوی
خراسان شمالی
خوزستان
زنجان
سمنان
سیستان و بلوچستان
فارس
قزوین
قم
کردستان
کرمان
کرمانشاه
کهگلویه و بویر احمد
گلستان
گیلان
لرستان
مازندران
مرکزی
هرمزگان
همدان
یزد
10 نشانی:
11 نوع مشارکت:
 خدمات حمایتی و درمانی (هزینه دارو و درمان)
 کمک به اهداف موسسه (پروژه ها و تجهیزات)
 همکاری داوطلبانه (حمایت های غیرمالی)
12 در مورد نحوه مشارکت و کمک خود توضیحی بفرمایید
13 نحوه پرداخت مبلغ اهدایی:
 کارت به کارت (اعلام واریزی الزامی است)
 پرداخت آنلاین از طریق سایت
 حضوری
 پرداخت از طریق کد #1385*97*788*
14 آیا شما نیاز به یادآوری بصورت ماهیانه دارید؟
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
تماس تلفنی
پیامک